Hydroquinone

• - HQ đường bôi đã được ghi nhận khả năng làm sáng da lần đầu tiên vào năm 1936 và được sử dụng để điều trị sắc tố da lần đầu vào năm 1961. Cơ chế tác dụng của HQ được ghi nhận (1) ức chế tyrosinase, ngăn cản sự tổng hợp melanin; (2) ức chế tổng hợp DNA và RNA của các tế bào melanocyte và (3) thúc đẩy sự thoái hoá melanosome
• - Trên thị trường, hiện nay có nhiều dạng bào chế của HQ có thể dễ dàng được bắt gặp. Chúng có thể ở dạng đơn chất hoặc kết hợp với các hoạt chất khác như là tác nhân tẩy tế bào chết, đơn cử như glycolic acid và tretinoin. HQ rất dễ bị oxy hoá và có thể bị hỏng nhanh chóng, tretinoin có thể giảm quá trình oxy hoá hoạt chất này
• - Tác dụng không mong muốn: tăng sắc tố có thể tái phát nếu ngưng sử dụng HQ. Các tác dụng không mong muốn thường gặp có thể kể đến như kích ứng, viêm da do tiếp xúc, tăng sắc tố sau viêm hoặc mất sắc tố. Kích ứng da (ngứa, rát, cảm giác bỏng) là thường gặp nhất nhưng thường chỉ dừng lại ở mức nhẹ
• - Chống chỉ định: HQ bị chống chỉ định ở phụ nữ mang thai và cho con bú hoặc tiền sử dị ứng với HQ

Kem kết hợp ba thành phần (Triple combination cream - TCC)
Dạng phối hợp giữa fluocinolone (một corticosteroid), hydroquinone và tretinoin, còn được gọi là triple combination cream (TCC) là liệu pháp duy nhất được FDA chấp thuận cho điều trị nám. Hiệu quả TCC là nhờ thông qua sự phối hợp hiệp đồng giữa ba thành phần của chúng:

• - HQ: là một chất ức chế cạnh tranh tyrosinase, ngăn cản quá trình chuyển hoá tyrosine thành melanin
• - Retinoid tại chỗ (tretinoin, adapalene và tarazotene): cải thiện nám thông qua thúc đẩy sự tăng sinh các tế bào keratin. Ngoài ra, retinoid còn có hoạt tính ức chế tyrosinase, hiệp đồng với hydroquinone. Tuy nhiên, thời gian khởi phát của retinoid khi sử dụng tối thiểu 24 tháng. Vì vậy sẽ được kết hợp với hydroquinone để đạt hiệu quả tốt nhất
• - Corticosteroid tại chỗ (fluocinolone): có thể ức chế sự sinh tổng hợp melanin thông qua sự ức chế các chất trung gian gây viêm như prostaglandin và leukotriene. Corticosteroid trong phối hợp TCC còn giúp giảm tác dụng phụ kích ứng của hai thành phần còn lại

Các hoạt chất không-phải-hydroquinone (non-hydroquinone)

Azelaic acid (AA)

• - Ức chế tyrosinase và thể hiện hoạt tính ức chế tăng sinh các dòng tế bào khối u in vitro. Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy, AA nồng độ 20% đã được chứng minh là hiệu quả tương đương với HQ 4% và có hiệu quả cao hơn so với HQ 2%
• - Hiệu quả của AA thường sẽ cần từ 1 - 2 tháng để cho hiệu quả thấy được. Các tác dụng không mong muốn thường rất nhẹ với khoảng 1 - 5% số bệnh nhân sử dụng báo cáo có kích ứng và ngứa. Một số tác dụng phụ khác rất hiếm gặp là phát ban, khô, viêm da và bong tróc.
• - AA là một trong rất ít tác nhân sáng da có thể sử dụng trong thời kỳ thai kỳ

Kojic acid (KA)

• Là một acid hữu cơ được chiết xuất từ các chủng Aspergillus và Penicillium. Chúng ức chế tyrosinase bằng cách tạo phức chelate với ion Đồng tại trung tâm hoạt động của enzyme này. KA được sử dụng rộng rãi tại châu Á và tại Mỹ với nồng độ 2%. Tuy nhiên khi sử dụng đơn trị, hoạt chất được đánh giá là kém hiệu quả hơn so với HQ. Ở những khách hàng không dung nạp với HQ, KA thường được sử dụng thay thế

Niacinamide

• Có dạng có hoạt tính của niacin hay vitamin B. Niacinamide ức chế khả năng vận chuyển của melanosome từ melanocyte đến tế bào sừng (keratinocyte). Ngoài ra, hoạt chất này còn sở hữu hoạt tính chống viêm và tăng sinh ceramide - một loại lipid nằm trên lớp sừng của da để tăng chức năng của lớp màng tế bào thượng bì

Tranexamic acid (đường bôi hoặc lăn kim)

• - Đã được đánh giá khả năng điều trị tăng sắc tố trong một số nghiên cứu. Nồng độ tranexamic 5% đã được đánh giá là tương đương với hydroquinone 3% trong 12 tuần trong một thử nghiệm lâm sàng với 100 người dùng
• - Ban da và ngứa là các tác dụng không mong muốn thường gặp, tuy nhiên tần suất xuất hiện ở nhóm sử dụng tranexamic chỉ 3/50 người (so với 19/50 người ở nhóm sử dụng hydroquinone). Sử dụng lăn kim để đưa tranexamic acid cũng có thể giúp làm tăng khả năng thấm của hoạt chất này và giúp cải thiện sự dung nạp của người bệnh

ĐIỀU TRỊ HÀNG HAI

Peel da hoá học

Peel da hoá học tận dụng cơ chế gây tổn thương có kiểm soát trên bề mặt da, qua đó thúc đẩy sự tăng sinh có kiểm soát của mô da để cải thiện toàn diện sức khoẻ da mặt, trong đó có sự cải thiện về sắc tố

Các mức độ peel
+ Tuỳ thuộc vào nồng độ và thời gian tiếp xúc với da mà peel da hoá học sẽ có thể tác động đến các mức độ sâu khác nhau của da
+ Có thể phân loại mức độ peel thành 4 mức độ: (1) siêu nông, (2) peel nông, (3) peel trung bình - sâu và (4) peel sâu

Peel da hoá học ở mức độ nông (superficial chemical peel) thường được sử dụng. Các hoạt chất sử dụng có thể kể đến như: glycolic acid (AHA), một số AHA khác, salicylic acid, dung dịch Jessner và tricloroacetic acid (TCA). Tuy nhiên, việc peel da chỉ mang lại hiệu quả tối ưu khi sử dụng theo liệu trình gồm nhiều đợt (khoảng từ 5 - 6 đợt) với khoảng cách giữa 2 đợt từ 2 - 4 tuần kèm theo việc sử dụng các tác nhân điều trị tại chỗ thường xuyên. Bởi vì trong quá trình peel da chỉ giúp cho bong tróc các mảng sắc tố thượng bì mà không làm ảnh hưởng nhiều đến quá trình sinh ra các mảng sắc tố nên các hiệu quả có thể chỉ là tạm thời nếu không sử dụng kết hợp các liệu pháp khác

Chuẩn bị da (skin priming) là cần thiết để tối ưu hoá hiệu quả của quá trình peel da. Quá trình chuẩn bị da bao gồm việc sử dụng các tác nhân làm sáng da tại chỗ như hydrouqinone hay tretinoin trước khi thực hiện peel. Mục đích của việc chuẩn bị da là để tối ưu hoá khả năng thấm và hoạt tính của các hoạt chất trong peel và giảm thiểu tác dụng không mong muốn như tăng sắc tố sau viêm (PIH). Quá trình chuẩn bị da nên được sử dụng với thời gian tối thiểu từ 2 - 4 tuần để đạt được hiệu quả. Các tác nhân làm sáng da đường bôi có thể sử dụng tiếp tục trong thời gian peel và sau peel, ngoại trừ tretinoin. Tretinoin nên được ngưng sử dụng trong khoảng thời gian từ 7 đến 10 ngày trước khi thực hiện peel vì có khả năng dẫn hoạt chất thấm sâu quá mức và dẫn đến các tác dụng không mong muốn

CÁC HOẠT CHẤT THƯỜNG SỬ DỤNG ĐỂ PEEL DA TRONG TĂNG SẮC TỐ
Các bác sĩ da liễu thường sẽ chỉ sử dụng peel mức độ nông hoặc peel tối đa đến mức trung bình về điều trị tăng sắc tố. Các tác nhân thường sử dụng bao gồm: Glycolic acid, một số AHA khác, salicylic acid, dung dịch Jessner và tricloroacetic acid.
Glycolic acid (30-50%) là một AHA được nghiên cứu nhiều nhất trong các thử nghiệm có chỉ định tăng sắc tố da. GA có khả năng cắt đứt các liên kết giữa lớp tế bào sừng, các tế bào keratin và lớp tế bào hạt bên trong, thúc đẩy sự bong tróc các mảng sắc tố (melanin) theo các tế bào chết được bong tróc ra. Ngoài ra, GA còn thúc đẩy tăng sinh collagen và các mucopolysaccharide, tăng cường toàn diện sức khoẻ làn da. Trong một nghiên cứu lâm sàng, sự kết hợp giữa peel GA với hai liệu pháp tại chỗ trước đó (hydroquinone và tretinoin) đã được chứng minh và vượt trội so với khi chỉ sử dụng liệu pháp tại chỗ
Salicylic acid mặc dù thường được sử dụng hơn trong các chỉ định điều trị da mụn, ở nồng độ 10 - 30%, salicylic acid cho thấy khả năng cải thiện sắc tố da nhờ khả năng kháng viêm và thúc đẩy sự bong tróc các tế bào sừng có chứa các mảng sắc tố melanin
Tác dụng không mong muốn: các tác dụng không mong muốn thường nhẹ, có thể kể đến như: nhiễm trùng (nếu quy trình peel không đảm bảo vệ sinh), sẹo (thường rất hiếm khi sử dụng peel nông), phản ứng dị ứng, mụn thịt, lên nhân mụn, ban đỏ thường diễn (có thể kéo dài trên 3 tuần), và thay đổi sắc tố. Bởi vì có thể dẫn đến tăng sắc tố sau viêm và sẹo, peel mức độ trung bình và mức độ sâu thường sẽ không được sử dụng hoặc phải sử dụng thận trọng ở người có màu da tối

Liệu pháp đường uống

• - Tranexamic acid là một dẫn xuất tổng hợp từ lysine, ức chế hoạt tính plasmin và thường được sử dụng để cầm máu với liều 3500 mg/ngày. Tuy nhiên, ở mức liều thấp hơn khoảng 250 mg 2 lần một ngày, tranexamic đường uống là một lựa chọn hiệu quả dùng cho những bệnh nhân không đáp ứng với hydroquinone tại chỗ hoặc kem phối hợp 3 thuốc kể trên. Mặc dù là một liệu pháp hiệu quả, tranexamic đường uống chỉ nên được sử dụng là liệu pháp hàng hai do có thể có tác dụng không mong muốn như đau đầu, đầy hơi, bất thường kinh nguyệt hoặc hiếm hơn được sử dụng, người bệnh cần phải được sàng lọc các yếu tố nguy cơ thuyên tác để tránh tác dụng không mong muốn
• - Glutathione là một tripeptide tạo bởi 3 acid amin Glutamate, Cysteine và Glycine, có nhiều tác động khác nhau giúp cải thiện sắc tố da. Cơ chế tác động có thể bao gồm: (1) Ức chế tyrosinase; (2) Chống oxy hoá nội sinh; (3) Kháng viêm; và (4) chuyển đổi eumelanin (màu nâu - đen) sang pheomelanin (màu vàng - cam). Tỷ lệ eumelanin và pheomelanin là yếu tố quyết định màu da của mỗi người, sự gia tăng pheomelanin giúp cải thiện màu da. Glutathione dạng kẹo nhai ở liều 500 mg/ngày đã cho thấy hiệu quả với 90% phụ nữ sử dụng glutathione thấy được sự cải thiện sắc tố da trung bình. Trong khi 10% còn lại thấy sự cải thiện nhẹ cho thấy đây là một liệu pháp rất hiệu quả

ĐIỀU TRỊ HÀNG BA

Laser và liệu pháp ánh sáng là bước điều trị bổ sung khi các điều trị trước đó không hiệu quả. Tuy nhiên, nguồn ánh sáng hoặc laser phải được sử dụng thận trọng bởi khả năng tăng sắc tố sau viêm (PIH) nếu nguồn sáng không ổn định hoặc kỹ thuật của người thực hiện liệu trình không tốt
Khách hàng nên được thông tin rằng laser và liệu pháp ánh sáng không phải là phương pháp điều trị căn nguyên của bệnh mà chỉ tiêu huỷ các màng sắc tố trên thượng bì nên khả năng tái phát có thể xảy ra nếu không chống nắng cẩn thận. Vì vậy, bác sĩ cần phải thuyết phục người bệnh sử dụng các biện pháp điều trị duy trì để giảm thiểu khả năng tái phát sau khi sử dụng laser và ánh sáng

Nguyên lý sử dụng laser và liệu pháp ánh sáng trong điều trị tăng sắc tố là dựa trên nguyên lý quang nhiệt chọn lọc (selective photothermolysis) của các nguồn ánh sáng sử dụng. Mô hình này nêu ra rằng tại một bước sóng nhất định được phát ra bởi các loại laser sẽ được hấp thu chọn lọc bởi các loại tế bào hoặc các loại mô khác nhau. Xung (pulse) của nguồn sáng với thời gian càng ngắn và ngắn hơn thời gian thải nhiệt (thermal relaxation time) của các melanosome sẽ được ưu tiên hấp thu bởi các mảng sắc tố trong mô và làm các mảng sắc tố này quá nóng lên và nhiệt phân huỷ một cách chọn lọc. Các mô khác nhau, các cấu trúc khác nhau trong da sẽ hấp thu các bước sóng khác nhau và có thể bị nhiệt phân huỷ một cách chọn lọc bởi các bước sóng khác nhau. Điều này cho phép laser có thể tác động chọn lọc lên các chromophore (mô đích mang màu sắc) bao gồm lông/tóc, mực xăm, mảng melanin nhưng không ảnh hưởng đến các cấu trúc xung quanh đó. Ngoài ra, các bước sóng khác nhau sẽ tác động vào các độ sâu khác nhau của da, cho phép bác sĩ da liễu có thể sử dụng đa dạng các bước sóng để tác động đến các mảng sắc tố ở độ sâu khác nhau của da

Các loại laser đang được sử dụng hiện nay trong điều trị tăng sắc tố

• + Laser phân đoạn không bóc tách (non-ablative fractional laser): các mảng sắc tố ở thượng bì được cho là sẽ đáp ứng với laser phân đoạn không bóc tách ở bước sóng 1927nm. Trong khi đó, mảng sắc tố ở trung bì lại nhạy cảm hơn với bước sóng 1440, 1540, 1550nm.
• + Quality-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (QS-Nd:YAG): đây là loại laser được sử dụng nhiều nhất cho điều trị tăng sắc tố, mặc dù tỉ lệ tái phát vẫn khá cao. QS-Nd:YAG sử dụng bước sóng 1064 nm, được hấp thu tốt bởi melanin tốt hơn so với các cấu trúc da khác. Ngoài ra, loại laser này còn tác động đến các cấu trúc mạch máu bất thường gặp ở nám và thúc đẩy sự hình thành collagen ở quanh vùng trung bì
• + Pulse dye laser (PDL): Tăng sinh mạch máu là một trong những cơ chế bệnh sinh của tăng sắc tố da. PDL là một tiêu chuẩn vàng cho các tổn thương mạch máu, do đó có thể tác động lên các mạch máu gây ra nám
• Intense pulse light (IPL): sử dụng đa dạng các bước sóng khác nhau từ 500 đến 1200nm. Tuỳ thuộc vào tình trạng của khách hàng mà bác sĩ da liễu có thể hiệu chỉnh nhiều thông số bao gồm bước sóng, số lượng, thời gian, và thời gian chờ của xung, cho phép tác động đặc hiệu hơn nữa đến các chất mang màu như mảng sắc tố.
  

ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ VÀ DỰ PHÒNG TÁI PHÁT

Các hướng tiếp cận để duy trì và ngừa tái phát thường xoay quanh sử dụng kem chống nắng (gồm cả phổ rộng và loại có màu tránh ánh sáng khả kiến) và điều trị duy trì bởi các hoạt chất đường bôi không-phải-hydroquinone như azelaic, kojic acid, niacinamide và retinoid.
Ngoài ra việc sử dụng gián đoạn hydroquinone 4% khoảng 2 lần/tuần cũng có thể được xem xét để đưa vào liệu trình duy trì

Lời kết:

Kiểm soát và điều trị nám má luôn gặp nhiều khó khan, thách thức do kết quả điều trị không nhất quán cũng như tỷ lệ tái phát khá cao và thường xuyên.

Các hướng tiếp cận điều trị thường phải bao gồm tác động lên nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau từ quang tổn thương, viêm, sự tăng sinh mạch máu bất thường hay thậm chí các góc nhìn mới nhất xem nám má không phải là một bệnh lý về sắc tố da mà là một rối loạn lão hóa da do ánh nắng; theo đó qua các nghiên cứu trên mô học cho thấy nám da liên quan đến sự thoái hóa các sợi đàn hồi, sự tổn thương của màng đáy, tăng tạo mạch máu hay tế bào nội mô và tế bào mast. Các hướng tiếp cận mới cũng đề xuất việc nghiên cứu nhiều hơn vào các con đường dẫn truyền tín hiệu từ tế bào sừng, nguyên bào sợi, tế bào tuyến bã cũng như tế bào nội mô để điều chỉnh quá trình hình thành sắc tố.

Mặc dù Hydroquinone tại chỗ vẫn là phương thức điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân nám, cũng đang được đề cao trong các phác đồ điều trị nám. Nghe thì có vẻ là 1 hướng điều trị khác thật ra chính là tretinoin tại chỗ, tranexamic acid toàn thân hay điều trị bằng laser, các tác nhân giúp điều trị phục hồi ma trận ngoại bào của da, cải thiện tái tạo màng đáy cũng như các thiết bị ánh sáng năng lượng để thúc đẩy quá trình tân tạo collagen. Các phương pháp phục hồi như tiêm Meso HA, PRP hay HIFU đều có ghi nhận tốt trong các phác đồ điều trị nám.